השבוע פרץ לתודעה הציבורית הדיון על ביטוח סיעודי ממלכתי בעקבות מהלך של 80 ח"כים, מהקואליציה והאופוזיציה, שחתמו על הצעת חוק פרטית להקמת מנגנון ביטוח סיעודי ממלכתי בישראל.
ההודעה הזאת תפסה אותי בחילוקי דעות עם עצמי. מצד אחד אני תומך ומצד שני מתנגד. מצד אחד שמח על מהלך אחראי (יחסית) של חברי הכנסת, שהציעו במקביל להעלות את מס בריאות ומצד שני מתוסכל מחוסר המקצועיות שבהצעה. אז בואו ננסה לעשות סדר בדברים. נבחן את התהליך הפוליטי, את מהות ההצעה, את הפוליטיקה מאחוריה ולבסוף את אופן היישום של החוק במידה ויחוקק.
מראש אומר שהצורך בביטוח סיעוד ממלכתי הוא שנוי במחלוקת ואציע לקרוא מאמר מצוין בנושא.
תהליך
המהלך של חברי הכנסת הוא בהחלט מהלך מעודד. ביום יום חברי הכנסת מציפים את הלשכה המשפטית של הכנסת ואת הממשלה באלפי הצעות חוק שיש בהן מעט הגיון וכמעט שום סיכוי שיעברו את כל תהליך החקיקה. הצעות חוק אלו נקראות הרבה פעמים בזלזול "הצהרות חוק" כי כל מטרתן הוא להשיג כותרת מחמיאה לחבר הכנסת המציע.
כאן חברי הכנסת עשו שני צעדים שראויים לשבח. הראשון הוא התגייסות רחבה לנושא שהוא בלי ספק בעל חשיבות גבוהה לאזרח הישראלי. אפשר להתווכח אם ביטוח סיעודי ממלכתי הוא טוב או רע ואפשר לדון בשאלה כמה אנחנו מוכנים לשלם עליו אך אלו שאלות מסדר שני. עצם ההעלאה של הנושא לדיון הציבורי עם תמיכה כל כך רחבה מראה לנו שנבחרי הציבור סבורים שמהלך כזה יהיה חיובי לאזרחים ועל זה אני מוריד את הכובע. נקודה שנייה שראויה לתשבוחות היא העובדה שחברי הכנסת לא הציעו הצעה תקציבית בלי מקורות תקציביים. באופן די נדיר הם הציעו בעצמם להעלות את המסים ומהבחינה הזאת מדובר בהצעה שהיא, לפחות לכאורה, מאוזנת תקציבית. גם זה יוצא דופן במחוזותינו וגם על זה מגיעים שבחים.
מהצד השני עולה השאלה כיצד חברי הכנסת הגיעו למספרים אליהם הגיעו. לצערי כיום לחברי הכנסת אין את המומחיות והיכולות להבין את המשמעויות מרחיקות הלכת של ההצעה ולכן כל מספר שהם יזרקו לאוויר כנראה יהיה מוטעה. אני כולי תקווה שחברי הכנסת מבינים זאת ומבחינתם ההצעה היא בגדר "הצעה לדיון" ולא "תורה מסיני".
למעשה לפני מספר שנים כאשר הנושא עלה לאוויר בגלגולו הקודם נשאלתי במשרד האוצר כיצד להתמודד עם הנושא. אז דובר על העלאת מס הבריאות ב-0.5% ומיד ראיתי שהמספר אינו נכון כי אינו לוקח בחשבון את עליית תוחלת החיים הצפויה ואת העלייה הצפויה בעלויות הטיפול הרפואי. במילים אחרות החישוב היה סטטי ולא דינאמי. כיום מדברים על 0.75% אבל אני חושד שנצטרך העלאת מסים גדולה יותר מזה וממליץ שהנושא יבחן לעומקו על ידי צוות מומחים ממשלתי.
מהות ההצעה
אני אמנם לרוב מתנגד למעורבות ממשלתית בשווקים אבל צריך להבין ששוק הבריאות הוא שוק מאוד יוצא דופן. בשוק זה עצם קיומו של היצע יוצר ביקוש ולכן יש הגיון להגביל את ההיצע ולא לתת לכוחות השוק לעשות את שלהם. זה דיון ארוך ועמוק בפני עצמו אבל זאת התפיסה השולטת באגף תקציבים באוצר ואני השתכנעתי מהטיעונים שלה.
לכן בגדול אני בעד ההצעה. אני חושב שהנושא הסיעודי מטריד אנשים רבים שמפחדים שהם או קרוביהם יגיעו למצב הזה הדורש הרבה תמיכה משפחתית וכספית. במצב זה יש הגיון שהממשלה תקבע רשת בטחון חברתית שתספק לכל אחד הגנה מפני הגעה למצב כזה והתמודדות איתו לבד.
כמובן שעולה שאלת המימון של השינוי המוצע וניגע בה בהמשך.
פוליטיקה
לצערנו אי אפשר בלי פוליטיקה ולא מפתיע שהנושא עולה עכשיו לדיון בצורה כה סוערת. יש פה כמה שחקנים עם אינטרסים שונים שבעת הזאת מתלכדים לכדי אינטרס מאוד חזק וצריך לשים לב אליו.
ראשונים נציין את החרדים. שר הבריאות ליצמן מסתובב כבר שנים עם ההצעה להחיל בארץ ביטוח סיעוד ממלכתי. הסיבה העיקרית (להבנתי) היא שחלק גדול מציבור הבוחרים שלו אינו מבוטח. בלי קשר, המפלגות החרדיות נוטות לשמאל הכלכלי. אולי זה בגלל שהציבור שלהם כמעט אינו משלם מסים ומצד שני נהנה מאוד מהשירותים הממשלתיים ואולי יש סיבה אחרת. אבל בלי ספק החרדים יתמכו בהצעה, בוודאי כל עוד הם לא צפויים לשלם עליה.
ההסתדרות גם היא שותפה למהלך וזה בעקבות סאגת ביטול הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. בהערת אגב אומר שההחלטה של רשות שוק ההון בנושא היא מוצדקת כי למעשה הביטוחים שהיו לוועדים הגדולים לא היו שווים כלום וכולם ידעו את זה ושתקו במשך הרבה מאוד שנים. אבל כעת כאשר רוצים לבטל את "ההטבה" שיש לוועדים הגדולים ההסתדרות נזעקת להגן עליהם ועל הדרך מקווה להפיק הון פוליטי כאשר היא מציירת את מאבקה למען הקשישים החלשים. ציניות לצערי לא חסרה במחוזותינו.
ביטוח סיעוד ממלכתי יוציא את הוועדים מהפלונטר שהם נכנסו אליו ועם התקשורת הגרועה שיש לנו עוד יוציא אותם החבר'ה הטובים בסיפור הזה. לכן ניסנקורן תומך ואף לוחץ ללכת למתווה הזה.
האופוזיציה גם היא במשחק (ולמעשה איתה גם ח"כים מהקואליציה). אלו מעוניינים להגיע להישגים וזיהו הזדמנות מצויינת לעשות זאת. אחרי שכחלון גנב להם את כל הכובעים ה"חברתיים" הם מצאו כובע חדש לחבוש. בנוסף לגבי ח"כים מהליכוד ומהעבודה הקריצה להסתדרות יכולה להיות שווה הרבה קולות בפריימריז ועל הזדמנות כזאת לא מוותרים.
משרד האוצר גם הוא בתמונה כמובן, או יותר נכון לומר- אמור להיות בתמונה. למעשה שר האוצר ממולכד. מצד אחד הוא לא מוכן להיתפס כמי שהעלה מסים ומצד שני הוא לא יתנגד בפומבי למהלך חברתי שכזה. אז מה עושים? בינתיים כהרגלו הוא לא עושה כלום, לפחות לא בצורה פומבית. אבל אני בטוח שמאחורי הקלעים הוא כבר רוקח איזו תכנית איך לעשות ביטוח סיעודי בלי להעלות מסים. אם יעשה מהלך שכזה הוא יהיה קסטרופלי לביטוח הלאומי שגם כך צפוי לפשוט את הרגל עוד פחות מ-30 שנים.
שאלת המימון
כרגע ההצעה היא להעלות את מס בריאות ב-0.75%. כפי שכבר אמרתי אני די בטוח שההצעה אינה מספקת אבל כמובן צריך לשקול אפשרויות חליפיות. הקישור בין מס בריאות לבין ביטוח סיעודי ממלכתי הוא אינטואיטיבי אבל ממש לא חובה. מכיוון שבסוף התקציב הממשלתי הוא סל סגור אפשר לגבות גם מסים אחרים ולהעביר את הכסף לביטוח הלאומי. בפוסט מעניין שואל הכותב מדוע לא להעלות מע"מ בכדי לממן את ההצעה. ואכן אין סיבה להעלות דווקא מס זה או אחר. מכיוון שגם היקף המימון וגם דרך המימון הן סוגיות מדיניות משמעותיות אני ממליץ שוועדת המומחים תמליץ גם על זה.
הוצאה לפועל
גם אם החלטנו לעשות ביטוח סיעודי ממלכתי עדיין עולה השאלה כיצד לבצע זאת. ההצעה לעשות זאת דרך הביטוח הלאומי נראית לי רעה. לדעתי היא מבטיחה בעיות, עלויות תפעול גבוהות ושירות ירוד לציבור. עדיף בהרבה לחשוב על שיטה כמו חלוקת וואוצ'רים שתינתן לכל אזרח והוא יחליט דרך איזו קופת חולים הוא מבטח את עצמו. ככה לפחות תהייה תחרות על איכות השירות וניסיון להתייעל לטובת המטופלים.
סיכום
מדובר בהחלטה חשובה וקשה. אני מעריך את פעילותם של הח"כים שהעלו את הנושא לסדר היום אך ממליץ לתת לוועדת מומחים לגבש הצעה קונקרטית עם דרכי פעולה וצפי עלויות. כאשר הוועדה תגיש את המלצותיה יוכלו נבחרי הציבור לבחור בין חלופות שונות כמו היקף הביטוח, דרכי מימונו ודרכי הוצאתו לפועל. זאת סוגיה חשובה מדי וגדולה מדי כדי לפתור אותה בצורה חפיפניקית. או כמו שמירב ארלוזרוב כתבה: "… היא אינה יכולה להיפתר באמצעה של מלחמת קרדיטים, או איום השבתה של המשק בידי ההסתדרות."
נער אוצר 
כיום מי שמרוויח עד 9600 ש"ח מקהל קיצבה מלאה ומי שמרוויח עד 14000 מקבל 50% קיצבה.
רוב מעמד הביניים שמרוויחים מעל הסכום הזה והוא בעצמו משלם את רוב המס הזה לא מקבל שקל בחזרה ומממן את שאר העם, למה שאני ארצה לשלם עוד מס בריאות שאני בסוף לא אראה ממנו שקל?
אהבתיאהבתי
ביטוח סיעודי בכלל, וביטוח סיעודי ממלכתי בפרט, הוא ביטוח שצריך להתקיים בטווח הארוך מאוד. ככל שמדובר בביטוח סיעודי ממלכתי, יש צורך להניח שהביטוח יתקיים לכל הפחות בטווח זמן שבו ילד שנולד היום יוכל להנות מהביטוח.
אם מחברים את הרעיונות שלכם, ובפרט את הפרק האחרון שהסתכל על הדמוגרפיה של המדינה, ואת ההשלכות הכלכליות שיש לדמוגרפיה זו על אופייה של המדינה בטווח הארוך, די ברור שאלו שמשלמים את העיקר המכריע של המיסים הישירים במדינה (ובאופן ספציפי – כ-80% מתשלומי הביטוח הלאומי ומס הבריאות משולמים על ידי 3 העשירונים העליונים), לא יוכלו ולא ירצו לחיות במדינה שלא תאפשר להם תנאי מחייה סבירים בהתאם לכישוריהם. מבחינתם של 3 עשירונים אלו, הסיכוי של בני 20-40 המשתייכים לעשירונים אלו להנות מהביטוח הממלכתי בעוד 50-70 שנים שואף לאפס.
כל השקעה כלכלית לטווח ארוך, צפויה שלא לחזור לאותם עשירונים לעולם. בכך אני חולק על ההנחה כי ניתן להסיט את הספינה ממסלולה. עמדתי היא שאיחרנו את השלב שבו אפשר לתקן את המסלול ולגרום לשינוי דמוגרפי.
דברים אלו יפים במישור העקרוני של הביטוח הסיעודי הממלכתי, אבל הם יפים גם במישור האישי של קרן פנסיה או קצבת זקנה. ההשערה שלי היא שהמצב הכלכלי במדינה שיחמיר בעתיד כתוצאה מהמצב הדמוגרפי, ביחד עם מגמה הולכת וגוברת של עובדי מגזר ההיי טק מהעשירונים העליונים לברוח לחו"ל, יביא להטלת גזירות הולכות ומחמירות על חסכונות וזכויות לטווח ארוך. כך, יוטלו מבחני הכנסה והון על קצבאות הזקנה, באופן שרק עניים יזכו להן. בהמשך, יוטלו מיסים הולכים וגדלים על קרנות הפנסיה, ואיני מוציא מכלל אפשרות חקיקה עתידית הקובעת כי מי שאינו חי בארץ מאבד את זכותו בכספי הפנסיה הצוברת שחסך.
זו הערכתי לטווח של 30 שנים מהיום. נחייה ונראה…
אהבתיאהבתי
אני מאוד מקווה שאתה טועה וחלק מהעניין של להעלות את הנושאים האלו לדיון כיום הוא כדי להבטיח שכל התחזיות השחורות יתבדו.
אכן יש בעיה עם הביטוח הלאומי ואני לא רואה אף פוליטקאי שואף לתקן זאת. במובן הזה ביטוח סיעוד ממלכתי רק יחמיר את המצב ולכן בין השאר אני כל כך דוחף לכך שצוות מומחים יתן פה אנליזה מקצועית לגבי דרכי המימון של ביטוח כזה
אהבתיאהבתי
האם התמורה לביטוח היא לפי גובה ההכנסה, או שכל האזרחים יקבלו אותה התמורה בלי קשר לגובה ההכנסה שקבעה כמה הפרישו לביטוח? במילים אחרות. האם מדובר במימון פרוגרסיבי לביטוח?
אהבתיאהבתי
אני לא מכיר את ההצעה ברמה כזאת. בוודאות אם תבוטח בשיטה הנוכחית שהח"כים מציעים הביטוח יהיה פרוגרסיבי ברמה כלשהיא אבל אני לא יודע לומר עד איזו רמה.
אפשרות אחרת היא לממן את הביטוח על ידי העלאת המע"מ ואז המימון עדיין יהיה פרוגרסיבי אך ברמה פחותה יותר
אהבתיאהבתי
ההצעה של הגדלת מס הבריאות היא הגיונית ומעשית רק צריך "לצבוע" את הכסף שלא ילך למקומות אחרים ויבלע בתקציב האוצר. לא חשוב כמה תהיה ההגדלה 0.5% או 0.75% תמיד יהיה אפשר להקטין בתקופה של עודף גביה או לחילופין לעלות עם הגדלת תוחלת החיים (אין תוחלת אין סופית).
דבר שני יש צורך להפקיר את כל המטפלים בסיעוד ולרכזם בידי קופות החולים. כולל הביטוח הלאומי.
שלישית יש לתקצב את הסיעוד כך שהאוכלסיה החזקה תגבה את החלשה והכל בצורה פרוגרסיבית.
אהבתיאהבתי
היצע יוצר ביקוש רק כשיש מעט מדי היצע, אחרת הוא פשוט יוריד מחירים כל עוד הגידול בו אינו קיצוני.
אהבתיאהבתי
בתחום הבריאות יש תיאוריה (ויש שחולקים עליה) שהיצע יוצר ביקוש. לדוגמה, ככל שהטיפול בחדר מיון יהיה טוב יותר ככה יותר אנשים יפנו לחדר מיון אפילו אם הם לא באמת צריכים להגיע אליו.
זאת היום המנטרה שמנחה את אגף תקציבים למיטב ידיעתי ואת כל הדיונים על תחום הבריאות צריך לראות בין השאר דרך המשקפיים הללו
אהבתיאהבתי
נושא נהדר לפוסט
אהבתיאהבתי
תודה treasureteen,
אני מכיר היטב את התיאוריה, לדעתי היא שגויה.
אני מבטיח לך שגם אם תוסיף עוד 1,000 מכשירי MRI באזור המרכז, אני לא אצרוך אפילו אחד כזה, כי אין לי צורך (ביקוש נמוך).
לעניין חדר המיון, ייתכן שהמצב שאתה מתאר נובע מכך שהאזרחים שפוני לחדר המיון משלמים השתתפות עצמית נמוכה יחסית, או שפשוט אין מספיק כוח אדם בחדרי המיון.
בשוק פרטי בתי חולים היו מעלים את מחיר הטיפול בחדר המיון, הביקוש הגובר היה מייקר את ההגעה ומדכא את הביקוש (אולי אפילו היו קיימים גופים קבלניים שכל תפקידם היה לספק לבתי החולים כוח אדם מנוסה לניהול חדר המיון או משהו בסגנון… אבל כזכור אין שוק פרטי.
אהבתיאהבתי
תן לי לתת את נקודת המבט המינית שלי – המועדים הגדולים (שהם תחת ההסתדרות) השיגו חוזה הפסדי לחברות הביטוח, שלא יכול לעבוד לטווח הארוך, ולכן המדינה ביטלה את ההסדר
עכשיו – כדי שהעובדים של הועדים לא יכניסו את היד לכיס, ההסתדרות דורשת שהמדינה (כלומר אני ואתה) נכניס יד לכיס כדי לממן אותם.
עכשיו ככה – השמאל שמח לקפוץ על העגלה כי כל דבר שההסתדרות אומרת הוא קדוש בעיניהם, וזה נדמה להם חברתי; החרדים שמחים לקפוץ על העגלה, כי להם אין ביטוח כזה (האסטרטגיה שלהם היא סיעוד על ידי המשפחה הגרעינית); כחלון וחבריו – רק רוצים לצאת "בסדר" עם כולם
ומי שהולך לממן את כולם – זה החילוני/מסורתי הממוצע שעובד בשוק החופשי ולא מחובר לעטינים של ההסתדרות
ושוב פעם המדינה מכניסה את היד לכיס (שלי ושלך) כדי לממן קבוצות לחץ.
הרי (1) אנשים מהעשירון השביעי ומעלה יעשו ביטוח פרטי בכל מקרה (2) העלות של הביטוח היא זהה לכל אדם.
זה עוד בלי לדבר על התמריצים שיש לאנשים "על הגבול" לדרוש תגמולי ביטוח, לעשות קומבינות וכו'
אם כבר – שיהיה סכום קבוע לכל אדם, לא משנה מה השכר שלו או אם הוא עובד בכלל (כמו ביטוח לאומי שמואל על עקרות בית לסטודנטים). מץהרי העלות של הסיעוד (אם אני מבין נכון – המטרה לממן מטפלת ולא אץ הפגיעה בהכנסה)
מי שרוצה לקבל דוגמא למה צריך לשאוף למודל של "שומר לילה" – קיבל דוגמא מהזמן האחרון
אהבתיאהבתי
אני מסכים איתך שהעיתוי והדרך שבה זה נעשה הם מאוד בעייתים. עדיין לא יודע אם אני מתנגד קטגורית לכל הנושא. מה שבטוח זה שצריך לעשות פה עבודה מקצועית שתברר כמה ואיך לעשות את זה.
בכל מקרה זה בעיקר עניין של השקפה. אפשר להיות בעד או נגד וכמו שכתבתי אני די חצוי פה.
אהבתיאהבתי
אני חושב שהתיאור פה לוקה בחסר – משרד הבריאות הוא הדוחף העיקרי של הרפורמה בסיעוד – עוד מ2010, ויש לו סיבות טובות מאוד – המצב כיום יוצר בעיית תמריצים קשה – לקופות החולים שמטפלים בחולים הסיעודיים אין תמריץ (כספי) למנוע את הדרדרות המטופל הסיעודי כי האחריות לסיעודי המאושפז במוסד היא במסגרת משרד הבריאות. כדי לטפל בכשל הזה שנקרא בעגה ה'מקצועית' – "התפר הביטוחי" משרד הבריאות רוצה להגדיל את שעות הסיעוד במסגרת הסיעודי שבקופה, להעביר את האחריות של הסיעודי המאושפז לקופות וליצור מסגרת ביטוחית אחת בדומה לביטוח בריאות הממלכתי. האוצר לא שותף למהלכים האלה אלא בעיקר חוסם אותם – משיקולי תקציב – כחלון הבטיח נטו למשפחה, ומצד שני יש צפי לגידול רב בביקושים.
לגבי שאלת המס – לדעתי יש הבדל בין שימוש במעמ לבין מס בריאות – לפי התאוריה- מעמ הוא מס רגרסיבי כאשר הנטל נופל בעיקר על השכבות הנמוכות, בישראל היחס בין מיסים ישירים לעקיפים הוא 50:50 שזה יחס גבוה בהשוואה למערב. אבל כמובן הכי קל להעלות מעמ – רק דורש צו של שר האוצר ולא חקיקה
אהבתיאהבתי
לדעתי במקור הרעיון טוב, אך לצערי המניע הינו מניע פוליטי גרידה כך שלבסוף כנראה נקבל תוצאה גרועה, על כל פנים ימים יגידו.
אהבתיאהבתי