על חוסר היעילות של מערכת הבריאות

לפני מספר ימים פורסמה באמצעי התקשורת ידיעה שהכריזה כי שיתוף פעולה בין בית חולים רמב"ם וחברת אינטל הוביל להתייעלות דרמטית ולחיסכון כספי ניכר בבית החולים. הידיעה לא הכתה גלים, לא הובילה לדיון ציבורי ובאופן כללי עברה מתחת לרדאר של הציבור והמערכת הפוליטית (כי ביננו מה זה בריאות הציבור לעומת נניח גלידת הפיסטוק של ראש הממשלה?). למרות שהתוצאות של שיתוף הפעולה הזה לא ישנו באופן דרמטי את איכות חיינו במדינה הייתי רוצה להתעכב על הפרוייקט כי הוא ממצה בתוכו, בזעיר אנפין, הרבה מהחוליים של המערכת הציבורית. אני גם חושב שסיפור נקודתי כזה מאפשר לדיון הציבורי לעבור את שלב הסיסמאות ולהתמקד בתוצאות שהיינו רוצים להשיג מהמערכות הציבוריות.

לצערי לא מצאתי את הדו"ח עצמו, הודעה לעיתונות או מצגת ולכן נאלצתי להסתמך על הכתבה הזאת. בהזדמנות זאת שווה לדעתי להדגיש את החשיבות בפרסום המידע ישירות לציבור כדי שלא נצטרך להסתמך על אופן ההצגה שהעיתונאים בוחרים. אני מאמין שעיתונאות מקצועית צריכה להפנות בתחתית הכתבה למידע המקורי.
נתחיל מהעובדות (כפי שהן מובאות בכתבה)- פיילוט נערך במשך שנתיים בבית החולים רמב"ם בשיתוף עם חברת אינטל. בפיילוט לא נוספו תקציבים, עובדים או תשומות אחרות לבית החולים. אם זאת הושגו תוצאות משמעותיות- העובדים הצליחו לייעל את הליך העבודה, להפחית את מספר הבדיקות המיותרות, לזרז את הפניית החולים למחלקות המקצועיות, לזרז את תוצאות בדיקות הדם ועוד.

לפני הלקחים הרחבים שניתן ללמוד מפיילוט זה אני רוצה לומר כל הכבוד לבית החולים (ולחברת אינטל) ולהביע את תקוותי שתהליך ההתייעלות יימשך בבית החולים רמב"ם ובבתי חולים נוספים.

כעת מה ניתן ללמוד מהסיפור הזה?

אני רוצה להתחיל ממסקנה שאני מסיק על העיתונות בכלל והכתבת בפרט (קל להבין שיש לי ביקורת עצומה על העיתונות הכלכלית בישראל). הכתבת מציינת שהפיילוט "מראה שגם במערכת שסובלת מתת־תקצוב ניתן להגיע להתייעלות". המשפט הזה מאוד הפריע לי. דבר ראשון כי הכתבת לא הביאה שום נתון או הוכחה שהמערכת אכן סובלת מתת תקצוב אלא הפריחה סיסמא לאוויר כאילו הייתה פוליטיקאית. סיבה שניה היא מפני שהפיילוט הצליח ללא תקציבים לייעל את עבודת בית החולים, עובדה המצביעה דווקא על עודף תקצוב של המערכת (שעבדה כל השנים בצורה לא יעילה) ולא על תת תקצוב. לבסוף נראה שהכתבת שכחה שאחד מתפקידיה העיקריים הוא לשאול שאלות קשות, למשל- למה הצעדים לא ננקטו עד עכשיו? כמה כספים התבזבזו על חוסר היעילות? האם בית החולים מתכוון לעשות תהליכים דומים בשאר המחלקות? ועוד כהנה וכהנה.

הפיילוט גם עוזר לי להסיק מספר מסקנות לגבי מערכת הבריאות, או יותר נכון לומר שהוא מאשש את התחושות שהיו לי לפני קריאת הכתבה. למזלי הרב ברמה האישית לא נדרשתי עד היום לבלות זמן רב בבתי חולים (טפו טפו טפו). אני גם רוצה לציין לטובה את המסירות של הצוות הרפואי שנתקלתי בה בכל ביקור במערכת הבריאות. יחד עם זאת מאוד ברור שמערכת הבריאות לא מתנהלת בצורה יעילה. הרבה פעמים חולים נשלחים לבדיקות מיותרות, חולים עוברים את אותה הבדיקה מספר פעמים (לדוגמא צילום רנטגן גם במיון וגם במחלקה), מקבלים מרשמים לתרופות מיותרות ועוד.

גם לגבי משרד האוצר אפשר להסיק מספר מסקנות מתוצאות הפיילוט. משרד האוצר הוא האחראי על הקופה הציבורית והוא הראשון לדרוש התייעלות וחיסכון כספי בכל רחבי השירות הציבורי. נשאלת השאלה כיצד בית החולים הצליח להגיע לתוצאות כאלו דרמטיות ללא שום תקציב נוסף או השקעה בציוד טוב יותר. אני מעריך שיש לפחות שתי סיבות מרכזיות שנובעות מהתנהלות של משרד האוצר שאפשר לשפר. הסיבה הראשונה היא שהמשרד לא נותן למערכות הציבוריות תמריץ מספק להתייעלות מפני שלרוב כל התייעלות מובילה לקיצוץ התקציבים של אותה המערכת. בשנים האחרונות אגף תקציבים עושה הסכמים עם גופים ציבוריים שמאפשרים לגוף המתייעל לשמור חלק מהחיסכון אצלו וכך נוצר תמריץ לאותו גוף לחפש מקומות להתייעלות (במקרה זה בית החולים). הסכמים אלו מכונים "תקציב אוטונומי" והם מהווים פתרון טוב שצריך לעשות בו יותר שימוש. הבעיה השנייה בהתנהלות משרד האוצר היא תופעה שאני מכנה "ייבוש ביצות". כשהאוצר מזהה חוסר יעילות שהוא אינו מסוגל לתקן הוא הרבה פעמים מנסה לכפות על המערכת התייעלות על ידי ייבוש תקציבי. בעוד שיש היגיון ברור מאחורי הצעד הזה הוא מוביל לא פעם לתוצאות לא רצויות ואף קטלניות. התנפחות החוב של חברת החשמל היא דוגמא אחת, איכות שירותי הכבאות והשריפה בכרמל הייתה דוגמא אף יותר קיצונית. אגף תקציבים צריך לשקול עד כמה סביר שייבוש תקציבי יוביל להתייעלות ומה הנזק האפשרי מצעד זה. אם ניתן להסיק מסקנות רחבות מתוצאות הפיילוט הזה נראה כי ההתנהלות של משרד האוצר לא הצליחה להוביל את מערכת הבריאות לחפש מוקדי חוסר יעילות פנימיים. ציטוט מהכתבה :" נתנו לעובדים לנהל את הפרויקט בעצמם והם הבינו מהר מאוד שהם צריכים לסמוך על עצמם… לא להגיד שצריך יותר כספים ויותר תקנים, אלא לחשוב איך אנחנו במשאבים הקיימים יכולים לעשות יותר טוב" (הדגשה לא במקור)

כפי שכתבתי בפתיחה אני מאמין שהפיילוט הספציפי הזה מעניין מפני שהוא מציג בעיות שמאוד אופיניות למערכת הציבורית. בעיות ניהול נפוצות מאוד במערכת הציבורית משלל סיבות. אחת הסיבות, הקלות יחסית לפתרון, היא העובדה שמערכות שלמות בנויות כמערכות סגורות אשר לא מוכנות לקבל ביקורת מבחוץ. הדוגמא הטובה ביותר היא כמובן מערכת הביטחון שכל הצעת יעול מתקבלת אצלה בתשובה האוטומטית שהדובר "אינו מכיר את שלל האיומים בפניהם המערכת עומדת". אבל מערכת הביטחון אינה היחידה. מאז קום המדינה כל מנכ"לי משרד הבריאות היו רופאים וההסתדרות הרפואית בישראל דורשת שהמצב ישמר כך. התשובה המיידית של כל מערכת לביקורת היא דרישה של יותר תקציבים וכוח אדם. מניסיוני חלק גדול מהבעיות אפשר לפתור בלי תוספת משאבים ובמקומות שבהם מוצגים פתרונות כאלו העובדים תמיד מאוד גאים בתוצאות שהם השיגו. הפיילוט הספציפי הזה מוכיח שידע שנצבר בחברת היי-טק יכול לשמש להתייעלות של בית חולים אפילו שמדובר בשני עולמות תוכן שונים לחלוטין. באותה מידה גם מערכות ציבוריות אחרות (צבא, משטרה, בתי ספר, משרד הפנים וכו') יכולים להתייעל משמעותית אם הם יפתחו לרעיונות חדשים וילמדו מנסיון של גופים אחרים. המחשבה שאתה כמנהל מתמודד עם משהו יוצא דופן וכל שאר המנהלים לא מבינים אותך ולא יכולים לייעץ לך מזכירה לי בעיקר את גיל ההתבגרות. הגיע הזמן לשים את התפיסה הזאת מאחורינו.
המערכת צריכה להבין שניהול הוא מקצוע לכל דבר. העובדה שמישהו הוא לוחם טוב לא הופכת אותו בהכרח לרמטכ"ל טוב, כמו העובדה שמישהו הוא רופא טוב לא אומרת שהוא יודע לנהל בית חולים. אין כמובן מניעה שרופא טוב יהיה גם מנהל טוב וינהל בית חולים או יהיה מנכ"ל משרד הבריאות. אבל אסור להגביל את תפקידי הניהול אך ורק לאנשי הגילדה המקצועית.

באופן כללי יותר חשוב לומר שנדרש פה שינוי תפיסתי של כלל המערכת והציבור. כאשר מודדים את השירותים הציבוריים בארץ ודנים בהם, המערכת הפוליטית, התקשורת והציבור עסוקים יותר מדי בהוצאות על המערכות הציבוריות ובשאלות ערכיות כמו הפרטה והלאמה. אין כמעט עיסוק בתוצאות שמערכות אלו משיגות ובדרך לשפר תוצאות אלו כאשר זה למעשה האספקט החשוב. אם ניקח את מערכת הבריאות לדוגמא אז אין לנו עניין בעוד הוצאה תקציבית על בריאות לכשעצמה, אלא יש לנו עניין בהשגה של יותר "בריאות" לאזרחים. וזה כפי שניתן לראות מהדוגמא, לא בהכרח קשור בתוספת תקציבים.

צריך לשנות את השיח מהשוואה של הוצאות (דוגמא1, דוגמא2 ) להשוואה של תוצאות. יש היום כלים למדידת תוצאות של מערכות ציבוריות. לדוגמא את מערכת הבריאות ניתן למדוד על פי תוחלת החיים, מספר ימי מחלה בשנה, זמן המתנה לרופא מומחה ועוד. את מערכת החינוך ניתן למדוד לפי תוצאות במבחנים בינלאומים, את המשטרה ניתן למדוד לפי מספר פשעים ביחס למספר האזרחים וכו'.

בשורה התחתונה אני מקווה שנראה יותר פיילוטים כאלו, גם במערכת הבריאות וגם במערכות ציבוריות אחרות. השירותים הציבוריים יכולים להשתפר דרמטית גם ללא תוספת תקציב או כוח אדם. אני מקווה שהממשלה החדשה תשים יותר דגש על השגת תוצאות ופחות על מתן תקציבים.

תזכרו- זה תלוי בעיקר בנו ובדברים שאנחנו דורשים מהפוליטיקאים שלנו.

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

8 thoughts on “על חוסר היעילות של מערכת הבריאות

  1. מעולה כהרגלך…

    האתגרים שאיתם נאלצים להתמודד במשרד האוצר בהחלט עושים חשק לקחת חלק בעבודה הזו.

  2. שלום רב,
    נהנתי מהמאמר.
    התקשרה אצלי לסוגיה שחשבתי עליה לאחרונה כמה מעט תחלופה יש בכוח האדם בין המגזר הציבורי והפרטי, וכמה היה ניתן להרוויח ממעבר דו כיווני של עובדים מכל אחד מהסקטורים.

    לתחושתי רפורמה במגזר הציבורי ובתנאי העובדים ובגמישות ההעסקה היא קריטית להתייעלות, גם בשל מעבר ידע בין בהסקטורים השונים במדינה.

  3. זה לא מדויק שהשיפור ביעילות נעשה ללא השקעת משאבים / תקציבים נוספים. במקרה הספציפי של הפיילוט, אינטל השקיעה לא מעט משאבים, זמן וכסף. הרחבת הפיילוט למחלקות אחרות או בתי חולים אחרים זה משהו שיעלה הרבה כסף… זו תהיה השקעה עם ROI מעולה, אבל זה דורש השקעה.
    אני מתפרנס משיפור יעילות בבתי חולים, ויש בזה פרנסה מעולה.

    1. היי סער. תודה על ההערה, אני מסכים איתה לחלוטין. התכוונתי שאין השקעה נוספת במחלקות עצמן או בכוח אדם נוסף, שאלו הדרישות ששומעים מכל מנהל בשירות הציבורי. ברור שיש כאן השקעה של צוות הייעוץ.
      אשמח לשמוע ממך תובנות נוספות על דרכים לייעל את מערכת הבריאות.

  4. הדוגמאות שהצגת, שתיהן ממערכת החינוך, הן רלוונטיות מאוד. אני מגיע ממערכת החינוך והנושא קרוב ללבי. בשנים האחרונות הוכנסו למערכת החינוך או נעשה ניסיון להכניס מספר "רפורמות", מדו"ח דוברת, דרך 'אופק חדש', 'עוז לתמורה' ועד ל"רפורמות פירון". יש דיבורים גם על "רפורמות בנט". מה שמשותף לכול אלה הוא חוסר הדיון הציבורי המקדים על המטרות שמוצבות בפני מערכת החינוך. ממש כפי שאתה מצביע על חוסר מטרות בכנסת, גם מערכת החינוך פועלת לכאורה על "בנק מטרות" ישן נושן, שמידת הרלוונטיות שלו מפוקפקת. במצב זה בלתי אפשרי למדוד את יעילותה של מערכת החינוך. שרי חינוך מודדים עצמם באחוזי הצלחה בבגרות, בתוצאות מבחני המיצ"ב או באחוזי נשירה. אלו מדדים נוחים כי הם מספריים, אלא שבינם לבין חינוך יעיל אין הרבה. כל אחד מהמדדים הללו ניתן למשחק מניפולטיבי, למשל בהקלת דרישות בבחינות הבגרות, בלמידה ממוקדת לבחינות מיצ"ב או במניעת נשירה על הניר, שמסתירה נשירה סמויה הקיימת בפועל. כל הדברים הללו מתקיימים בפועל. לדעתי יש מקום לשינויים מפליגים במערכת החינוך, ואלו לא בהכרח ידרשו תוספות תקציביות. אני חושב שכל רפורמה רצינית בחינוך צריכה לכלול ארבעה שלבים:
    1. דיון ציבורי על מטרות מערכת החינוך – התוצאה המבוקשת היא הגדרת מטרות מוסכמות.
    2. גזירת דרכי פעולה להשגת המטרות הללו ויצירת סדרי עדיפות ביניהן.
    3. תחשיב – חישוב העלויות של דרכי הפעולה.
    4. יצירת תכנית עבודה – הגדרת תקציב, החלטה על דרכי הפעולה הנבחרות ויצירת תכנית עבודה.
    אחר כך יש כמובן להתחיל ביישום, שיכלול מן הסתם שלבי פיילוט והפעלה בהדרגה במערכת כולה על פי תכנית העבודה.

    1. תודה על התגובה נועם. לצערי נראה שאנחנו רחוקים שנות אור מיכולות תכנון, ביצוע ובקרה שנדרשות מהתכנית שאתה מתאר. אבל אני מאמין שאם נתחיל לשפר את המערכות הציבוריות אנחנו יכולים להגיע לשם, וזאת גם חייבת להיות המטרה שלנו

Comments are closed.